Un forense ha criticado un NHS Confianza por su «cultura de defensa» después de que una niña murió debido a ‘fallas brutas’ en ‘atención médica básica’.
James Adeley criticó a los hospitales universitarios de la Fundación Morecambe Bay NHS por no aprender lecciones de un informe importante sobre los servicios de maternidad que reconocieron «fallas graves de atención clínica» hace unos diez años.
Criticó la confianza después de la investigación en Ida Lock, un bebé que murió una semana después del nacimiento como resultado de una grave lesión cerebral causada por un mal cuidado a manos de las parteras.
Adeley señaló ‘múltiples oportunidades perdidas’ para ‘atención mejorada’ durante el nacimiento del bebé, incluida una reanimación ‘totalmente ineficaz’ e ‘incompetente’.
Para empeorar las cosas, el forense senior de Lancashire y Blackburn con Darwen notó similitudes con las críticas señaladas a la confianza una década después de escuchar evidencia de una «cultura profunda y endémica de defensiva con respecto a los incidentes de maternidad».
Luego criticó el enfoque de la confianza para esta investigación como una de «falta de transparencia y apertura» y no proporcionar información relevante.
Además, describió todas sus investigaciones sobre la muerte del bebé como ‘no calificada’ y ‘superficial’.
Durante la investigación de 19 días, Adeley dijo: «La muerte de Ida y la investigación posterior es una acusación condenatoria de un sistema ineficaz, disfuncional e insensible que ha fallado en esta familia en cada oportunidad que se le presenta».
Ida Lock nació en Royal Lancaster Infirmarmary Labor Ward el 9 de noviembre de 2019, pero murió una semana después de que ella nació
Esto sucedió como resultado de que las parteras no reaccionaron ante su latido del corazón que cae mientras la madre Sarah Robinson estaba en una piscina de parto
Ida Lock nació en Royal Lancaster Infirmary Labor Ward el 9 de noviembre de 2019, pero murió una semana después de que ella nació, después de haber sido transferida al Hospital Royal Preston.
Esto sucedió como resultado de que las parteras no reaccionaron ante su latido cayendo mientras la madre Sarah Robinson estaba en una piscina de parto, escuchada una investigación.
El bebé recién nacido sufrió daño cerebral hipóxico causado por el hambre de oxígeno durante su difícil nacimiento y los intentos «totalmente incompetentes» de reanimación por parte de las parteras.
Adeley ahora ha emitido una prevención del futuro informe de muerte tanto al Departamento de Salud y Atención Social y a la confianza en la que destacó varias preocupaciones.
Esto incluyó críticas a la confianza para llevar a cabo ‘investigaciones inadecuadas’ y tener una ‘falta de transparencia y apertura’.
El hospital es operado por los hospitales universitarios de escándalos de Morecambe Bay NHS Trust, que fue investigado en 2015 después de que los once bebés y una madre murieron.
Adeley señaló que había ‘múltiples oportunidades perdidas’ para una atención mejorada durante el trabajo de la Sra. Robinson.
Esto incluyó una falta de actuación en los signos clínicos que hicieron que fuera «inadvisible» que la Sra. Robinson entrara en la piscina de parto, dijo, así como «no actuar en una desaceleración significativa del corazón del bebé».
Luego pasó al hospital por no convocar la ayuda obstétrica en un momento apropiado y dijo que las parteras se convirtieron en «tareas centradas» en obtener una frecuencia cardíaca fetal y obtener la tranquilidad de lecturas de frecuencia cardíaca poco confiable, lo que llevó a un «retraso evitable».
Baby Ida Lock con el padre Ryan Lock, la madre Sarah Robinson y el hermano Ethan
Baby Ida Lock, quien nació en Royal Lancaster Infirmarmary Labor Ward el 9 de noviembre de 2019 con el padre Ryan Lock
Si bien el forense dijo que la entrega obstétrica de IDA era de «alta calidad», dijo que el «retraso» al involucrar al médico significaba que IDA nació pálido en color con una frecuencia cardíaca baja y daño cerebral causado por una reducción en el oxígeno.
Ida fue resucitado durante tres minutos y medio después de su nacimiento, pero el forense dijo que esto era «totalmente ineficaz».
La investigación escuchó que un registrador pediátrico se hizo cargo y realizó una reanimación de mayor calidad, pero murió una semana después.
Al cumplir su conclusión, Adeley dijo: ‘Ida era una niña normal cuya muerte fue causada por la falta de oxígeno durante su parto que ocurrió debido al fracaso bruto de las tres parteras que la atendieron para proporcionar cuidado médico básico para entregar con urgencia cuando era evidente que estaba en apuros.
‘(Su muerte fue) contribuido por la falta de incompetentes de la partera principal para proporcionar reanimación neonatal básica para IDA durante los primeros 3 1/2 minutos de su vida que contribuyó aún más al daño cerebral de Ida del que murió’ ‘.
Adeley criticó a la confianza por llevar a cabo «investigaciones inadecuadas», mantener «una falta de transparencia y apertura», y «no responder a una carta de queja detallada».
Señaló las ‘similitudes significativas’ con las críticas realizadas en la investigación independiente de 2015, conocida como el informe Kirkup.
La revisión finalmente descubrió que había habido «fallas graves de atención clínica» en la unidad de maternidad de lo que se convirtió en los hospitales universitarios de Morecambe Bay NHS Foundation Trust.
Si bien el forense dijo que la entrega obstétrica de IDA era de «alta calidad», dijo que el «retraso» al involucrar al médico significaba que IDA nació pálido en color con una frecuencia cardíaca baja y daño cerebral causado por una reducción en el oxígeno
Ida nació en Royal Lancaster Infirmary, pero fue transferido al Hospital Royal Preston
Encontró que el «daño evitable» fue causado a las madres y los bebés, incluidas las «muertes trágicas e innecesarias», seguido de un «patrón de fracaso para reconocer la naturaleza y la gravedad del problema».
En un informe de prevención de futuras muertes enviado al Departamento de Salud y Atención Social y hospitales universitarios de Morecambe Bay NHS Foundation Trust, el Sr. Adeley describió varios ‘asuntos de preocupación’.
Dijo que también habló de cómo la investigación sobre la muerte de IDA mostró elementos de «no identificar problemas de atención significativos, brevedad, defensa».
Adeley dijo: «Me preocupa que no haya una cultura de franqueza dentro de los hospitales universitarios de Morecambe Bay NHS Foundation Trust (Trust) y el impacto que esto tiene en la seguridad, el aprendizaje e implementación de cambios requeridos para prevenir las muertes.
‘El fideicomiso es de diez años después (del informe de Kirkup) y los problemas y los temas identificados en 2015 estaban muy en emisión en 2019 y aún existen en el fideicomiso identificado por la investigación de IDA.
«El enfoque del fideicomiso para la investigación ha sido uno de la falta de transparencia y apertura, no proporcionar información relevante y una falta de identificación con la franqueza los procesos de gobernanza clínica defectuosa que han operado en el Trust desde 2019 hasta la actualidad».
El forense planteó preocupaciones sobre la «confiabilidad de los datos del fideicomiso» después de escuchar evidencia sobre cómo la organización no informó la muerte de IDA a la oficina del forense, entre otras fallas similares.
Ida fue resucitado durante tres minutos y medio después de su nacimiento, pero el forense dijo que esto era «totalmente ineficaz». Foto: Baby Ida Lock con el hermano Ethan
Adeley dijo: «Ida era una niña normal cuya muerte fue causada por la falta de oxígeno durante su parto que ocurrió debido al fracaso grave de las tres parteras que la atendían para proporcionar atención médica básica para brindar urgentemente la IDA cuando era evidente que estaba angustiada». Foto: Baby Ida Lock con el padre Ryan Lock Hermano Ethan
Criticó su «proceso deficiente» y dijo que el hospital tiene «acuerdos de gobernanza clínica caótica, actitudes defensivas y autocongratulación inapropiada».
Adeley continuó: ‘Todas las investigaciones realizadas por el fideicomiso hasta la fecha con respecto a la muerte de IDA no han sido calificadas, superficiales, breves, no identificaron problemas y dejaron a la familia sin respuestas y fueron todas las características identificadas por el informe Kirkup 2015.
‘En vista de la cultura continua en el fideicomiso, esto causa una preocupación significativa de que los problemas de seguridad y salvaguardia no se consideren adecuadamente, se involucren transparentemente y luego se aborden formalmente con respecto a una muerte infantil y lesiones graves por parte del fideicomiso. ‘
El forense dijo que la partera que apoyaba a la familia de IDA no había emprendido su capacitación obligatoria requerida.
Dijo que la incumplimiento de dicha capacitación era «aún un problema» en el Trust en 2025.
«Me preocupa que el fideicomiso no tenga sistemas sólidos para garantizar que cualquier partera que no haya completado su capacitación obligatoria esté sujeta a medidas inmediatas para garantizar que toda la capacitación obligatoria se complete y esté en la fecha», continuó.
El informe también fue dirigido a NHS Inglaterra y NHS Lancashire y South Cumbria Integrated Care Board.
Tabetha Darmon, directora de enfermería, hospitales universitarios de Morecambe Bay NHS Foundation Trust, dijo: ‘Perder a un niño es trágico y nuestras más sinceras condolencias están con los padres, familiares y seres queridos de Ida.
‘Realmente lamentamos la angustia que hemos causado. ‘Aceptamos que fallamos a Ida y su familia y si hubiéramos hecho algunas cosas de manera diferente y antes, Ida todavía estaría aquí hoy.
‘También reconocemos el malestar adicional causado a los padres y la familia de Ida como resultado de la forma en que las investigaciones sobre la muerte de IDA se han llevado a cabo desde 2019. Por eso, lo sentimos realmente.
‘Tomamos muy en serio las conclusiones del forense y hemos hecho una serie de las mejoras identificadas durante la investigación.
‘Estamos revisando cuidadosamente el aprendizaje identificado para garantizar que hagamos todo lo posible para evitar que esto le suceda a otra familia.
‘Todavía queda mucho trabajo por hacer, y nuestros equipos siguen comprometidos a mejorar continuamente los servicios de maternidad para mujeres y familias en la Bahía de Morecambe.
‘Sabemos que nada de esto puede eliminar la familia del dolor y los seres queridos estarán sintiendo.
«Sabemos que debemos hacerlo mejor, y no dejaremos piedra sin mover para aprender de las formas en que fallamos y mejorar la atención que brindamos en el futuro».
