Un experto en muertes por atención de maternidad criticaron a los hospitales para una cultura de «defensiva» y una negativa a aceptar errores se han cometido errores cuando las cosas salen mal.
El Dr. Bill Kirkup CBE, quien dirigió una investigación sobre la muerte de 11 bebés en los hospitales de Morecambe Bay, pidió más «apertura y franqueza» en lugar de una tendencia a informar y apagar incidentes incluso cuando los bebés han muerto.
Ella estaba hablando en la investigación sobre la muerte de Ida Lock, quien sufrió una lesión cerebral debido a la falta de oxígeno en la Royal Lancaster Enfirmary en Lancashire en noviembre de 2019.
Un forense en Preston ha oído hablar de una serie de fallas en el momento de su nacimiento, incluido un retraso en llamar a un equipo de choque, parteras que le dan a Baby IDA ‘RCP ineficaz’ y médicos que tienen que arrastrarse debajo de la cama en la sala de parto estrecha.
La madre de Ida, Sarah Robison, que entonces tenía 38 años, había estado en una piscina de parto mientras se preparaba para el parto y hubo retrasos serios en evacuarla mientras los latidos de su bebé se habían caído significativamente durante los 15 minutos anteriores.
IDA fue llevada al Royal Preston Hospital, un centro terciario que proporciona tratamiento especializado, pero murió seis días después.
El Dr. Kirkup le dijo a la investigación: «Un bebé que está saludable a las 37 semanas debería estar saludable e irse a casa a las 41 semanas».
Destacando uno de los problemas que causan informes de tales incidentes, dijo que el hecho de que los centros terciarios traten con bebés gravemente enfermos significaban que nadie abordaba el problema de cómo terminaron allí.
El bebé Ida de Sarah Robison y Ryan Lock nació en Royal Lancaster Infirmary en noviembre de 2019
El Dr. Bill Kirkup CBE, quien dirigió una investigación sobre la muerte de 11 bebés en los hospitales de Morecambe Bay, pidió más «apertura y franqueza» en lugar de una tendencia a informar y apagar incidentes incluso cuando los bebés han muerto
También criticó severamente con los hospitales universitarios de Morecambe Bay Trust, que dirige el Hospital Lancaster donde, dijo, el personal no había estado dispuesto a aceptar la responsabilidad de la muerte de IDA.
Un informe encargado por el hospital en sí había encontrado poco equivocado en la atención y el tratamiento del bebé y el personal se había negado a aceptar un informe de la Rama de Investigación de Seguridad de la Atención Médica, ahora conocida como la investigación de seguridad de maternidad y recién nacidos.
El HSIB criticó los procedimientos y destacó las fallas en el hospital, pero el personal continuó creyendo que no habían hecho nada malo.
El Dr. Kirkup dijo: ‘Aceptaron las recomendaciones pero no estuvieron de acuerdo con las razones detrás de ellas.
‘El informe HSIB es el informe definitivo. No está abierto a disputa como una investigación de accidentes aéreos no lo está.
‘Eso fue profundamente hiriente e inútil para la familia.
‘Las propias investigaciones internas del hospital fueron de mala calidad, superficial y defensiva del personal involucrado hasta el punto de oscurecer el aprendizaje significativo que debería haberse extraído de lo que había sucedido.
El bebé de los padres de Morecambe murió solo siete días después en el Royal Preston Hospital
«Si bien se puede entender el deseo de proteger al personal, nunca debe tener prioridad sobre el deber del fideicomiso con los perjudicados o su responsabilidad de comprender la causalidad y prevenir la recurrencia».
El Dr. Kirkup es el autor del Informe Kirkup, una investigación sobre UHMBT creada por el entonces Secretario de Salud Jeremy Hunt en 2015 después de la muerte de 11 bebés en el Hospital FideS de Trust.
Preguntado por el forense Dr. James Adeley cómo sentía que ahora se le hacían preguntas sobre el mismo hospital, dijo: ‘Es profundamente decepcionante. Hay ecos de la investigación de 2015 en la mala calidad y la respuesta defensiva que probablemente refleje una cultura profunda dentro de la organización ».
Al abordar el fracaso de los hospitales para monitorear las fallas correctamente, agregó: ‘No estoy a favor de castigar a las personas por errores clínicos. Son un hecho, pero es la negación de las cosas que salen mal lo que lleva a que las familias se les niegue la verdad y se les niega la oportunidad de aprender de los errores.
«Alguien dijo una vez que castigar al personal cuando las cosas salen mal es el mayor obstáculo para la seguridad del paciente y negar que algo ha salido mal simplemente perpetúa un encubrimiento».
‘Todavía estamos viendo las mismas cosas que sucedían hace 20 años. Ese es un hecho muy triste ‘.
Anuncio
